Präkanzerosen und bösartige Tumoren erkennen und behandeln
Hautkrebs ist bei rechtzeitiger Erkennung heilbar und nicht lebensbedrohlich. Dermatologin Dr. Ahnhudt beschreibt die verschiedenen Hautkrebsvorstufen sowie bösartige Hauttumoren und stellt Behandlungen und Präventionsmaßnahmen vor.
Hautkrebs gehört zu den häufigsten Tumorarten. Derzeit erkranken in Deutschland schätzungsweise jährlich etwa 200.000 Menschen an hellem Hautkrebs und circa 15.000 an schwarzem Hautkrebs, Tendenz deutlich steigend. Allein zwischen 1990 und 2004 hat sich die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen etwa vervierfacht, in den nächsten 20 Jahren wird erneut eine Verdopplung erwartet.
Diese Zahlen sind alarmierend. Es ist daher dringend erforderlich, dass sich sowohl die allgemeine Aufklärung der Bevölkerung hinsichtlich Sonnenschutz, Sonnenverhalten sowie das Bewusstsein für regelmäßige Hautkrebsvorsorge in Deutschland verändern.
Die Australier haben es vor Jahren vorgemacht. Aktive, landesweite Kampagnen zur Bekämpfung der Volkskrankheit Nummer eins, dem Hautkrebs, wie „Slip, Slap, Slop“ („Zieh dir ein Hemd an, schmier dich mit Sonnenschutz ein, setz dir einen Hut auf.“) haben das Bewusstsein der Menschen geschärft.
Mit Erfolg: Überall an australischen Stränden tauchen Hüte, Sonnenbrillen, langärmelige T-Shirts und Sonnenblocker auf. An den Schulen ist Sonnenschutz ein Teil des Lehrplans geworden. „No hat, no play“: Wer keinen Hut aufhat, darf nicht auf dem Schulhof spielen.
Die Vorsorgekampagne gegen Hautkrebs hat auch das Freizeitverhalten von bräunungssüchtigen Outdoor-Freaks radikal verändert. Australische Eltern werden seit langem aufgefordert, ihre Kinder im Sommer nur noch 10 bis 15 Minuten am Tag ins Freie zu lassen. Ursache dieser für Europäer noch unvorstellbaren Maßnahmen ist das Ozonloch – die dünner gewordene Ozonschicht, die uns vor den UV-Strahlen der Sonne schützt.
Nun leben wir in Europa und nicht in Australien. Aber meine 15-jährige Tätigkeit als Dermatologin auf Mallorca zeigt mir einen besorgniserregenden Trend. Es vergeht kaum ein Tag, an dem wir nicht Hautkrebsvorstufen oder Hautkrebs diagnostizieren. Das Gute ist, dass er bei rechtzeitiger Erkennung heilbar und nicht lebensbedrohlich ist. Das allerdings tröstet nicht über die Tatsache hinweg, dass ein Hautkrebs selten allein kommt. Viele der betroffenen Patienten erkranken immer wieder an neuen Tumoren, und das liegt daran, dass über Jahre bzw. Jahrzehnte die Haut heftig geschädigt wurde.
Dermatologen empfehlen, eine regelmäßige Hautkrebsvorsorge durchzuführen. Dabei wird das gesamte Hautorgan auf Hautkrebsvorstufen und verdächtige Tumoren untersucht. Im Folgenden werden die typischen Veränderungen beschrieben.
Präkanzerosen
Zu den Präkanzerosen der Haut gehören Hauterkrankungen, die nach längerer Zeit ihres Bestehens bösartig werden und in einen Hautkrebs übergehen (obligate Präkanzerose) oder übergehen können (fakultative Präkanzerose). Rechtzeitig behandelt, sind Präkanzerosen meist heilbar. Obligate Präkanzerosen sind präinvasive Plattenepithelkarzinome, d.h. neoplastische Zellen haben die Basalmembran noch nicht durchbrochen. Fakultative Präkanzerosen sind nicht-neoplastische Hautveränderungen, die eine Entartungstendenz haben, aber nicht zwingend in einen Hautkrebs übergehen müssen.
Aktinische Keratose
Die häufigste obligate Präkanzerose der Haut ist die aktinische Keratose. Diese Keratosen sind sehr häufig und treten vorwiegend auf chronisch UV-geschädigter Haut auf. Zu finden sind sie zumeist auf den „Sonnenterrassen“ der Haut, also der Glatze, im Gesicht auf Stirn, Nase und Wangen, an den Ohrmuscheln und an den Handrücken. Ursachen der aktinischen Keratosen sind ein heller Hauttyp in Kombination mit chronischer, übermäßiger UV-Exposition. Durch chronische UV-Strahlung kommt es zu Veränderung im genetischen Code epidermaler Zellen, die diese atypisch werden lässt. Schrittweise ersetzen diese abnormen Zellen die normale Epidermis und führen zu einer Störung des Verhornungsprozesses der Haut.
Sie beginnen als kleine umschriebene, viel besser tastbare als sichtbare raue Stellen, die hautfarben, rötlich oder bräunlich sein können. Aktinische Keratosen können flach oder hyperkeratotisch sein, manchmal sind sie berührungsempfindlich. Sie sind meist festhaftend, beim Abkratzen kann es schnell bluten. Häufiges Indiz ist, dass die Keratose trotz mehrfachen Abkratzens immer wieder nachwächst. Bei den meisten Betroffenen kommen sie multipel vor.
Werden aktinische Keratosen nicht rechtzeitig entdeckt, kann sich ein invasives Plattenepithelkarzinom (Spinaliom) daraus entwickeln.
Therapeutisch stehen heute viele nicht invasive Methoden zur Verfügung, die im Allgemeinen auch zu einem guten kosmetischen Ergebnis führen.
Einzelne aktinische Keratosen können ablativ mit dem CO2- oder Erb:YAG-Laser behandelt werden oder aber mit topischen Chemotherapeutika, wie Diclofenac, 5-Fluoruracil oder Imiquimod.
Für ausgedehnte aktinische Keratosen hat sich die photodynamische Therapie (PDT) durchgesetzt. Diese basiert auf der Reaktion eines starken Lichtsensibilisators (Aminolävulinsäure), der sich in den aktinischen Zellen über mehrere Stunden anreichert. Durch die nachfolgende Lichtbehandlung werden die erkrankten Zellen gezielt zerstört. Auf der Haut bildet sich eine sonnenbrandähnliche Reaktion, die nach einigen Tagen zur Abschuppung des Hautareals führt. Die kosmetischen Ergebnisse sind exzellent. Meist ist eine Behandlung ausreichend.
Mittlerweile gibt es verschiedene Formen der photodynamischen Therapie. Die Tageslicht-PDT ist ein elegantes, schmerzfreies Verfahren, große UV-geschädigte Hautareale zu behandeln. Auch präventiv geeignet. Bei ausgeprägten aktinischen Keratosen eignet sich die Power-PDT, bei der die zu behandelnde Haut vor Auftragen des Lichtsensibilisators mit einem fraktionierten Laser perforiert wird. Somit erzielt man eine höhere Eindringtiefe des Lichtsensibilisators. Vorbehandlungen der Haut mit Fruchtsäurepeelings oder Mikrodermabrasion sind sinnvoll. In der Nachbehandlung kommt die Kosmetikerin zum Einsatz bei hautberuhigenden und hautregenerierenden Behandlungen sowie in der Beratung der richtigen Pflege nach Abschluss der Therapie.
Morbus Bowen
Morbus Bowen oder bowensche Präkanzerose ist eine Erkrankung der zweiten Lebenshälfte und tritt etwas häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Neben der aktinischen Keratose ist sie eine weitere wichtige Präkanzerose der Haut. Die Hautveränderungen können durch Sonnenlicht, chemische Stoffe (wie Arsen) und bestimmte Viren ausgelöst werden. Sie treten nicht ausschließlich an sonnenexponierten Arealen auf. Die Erkrankung ist nach John T. Bowen benannt, der sie zuerst beschrieb. An der Haut zeigen sich einzelne scharf begrenzte, aber unregelmäßig geformte, breite rotschuppige Hautveränderungen, ähnlich einem Ekzemherd oder einem Psoriasis-Plaque. Der Morbus Bowen wird in der Regel operativ entfernt oder mittels photodynamischer Therapie behandelt.
Cornu cutaneum (Hauthorn)
Das schmutziggelbe oder auch gelblichbräunliche Cornu cutaneum kann über Jahre und Jahrzehnte hinweg wachsen und bis einige Zentimeter groß werden. Das Horn wächst zumeist senkrecht oder leicht gebogen aus der Haut und ist oft mit Längs- und Querfurchen versehen (siehe Abb.). Die Entstehungsursachen sind vielfältig und können nicht immer geklärt werden. Hauptsächlicher Sitz eines Hauthorns sind das Gesicht, der behaarte Kopf und die Ohren, gelegentlich auch jede andere Körperstelle.
Hinter dem typischen klinischen Bild kann sich neben einem Morbus Bowen oder einer aktinischen Keratose auch eine harmlose, stark zur Verhornung neigende Warze aber auch ein Plattenepithelkarzinom verbergen. Daher ist nach der chirurgischen Entfernung immer eine feingewebliche Untersuchung erforderlich, um einen verborgenen Hautkrebs auszuschließen. Einsatz der Kosmetikerin postoperativ bei der Sonnenschutzberatung und ggf. Narbenbehandlung.
Aktinische Cheilitis
Aktinische Cheilitis sind UV-assoziierte aktinische Keratosen im Bereich des Lippenrotes, insbesondere an der Unterlippe. Diese Präkanzerosen verhalten sich im Vergleich zu aktinischen Keratosen an anderen Körperstellen aggressiver und neigen eher zur Entwicklung eines invasiven Plattenepithelkarzinoms.
Die Behandlung an der Lippe ist nicht immer einfach. Je nach Ausprägungsgrad kommen auch hier Exzision, topische Chemotherapie, Laserablation oder photodynamische Therapie in Frage.
Die Gefährlichkeit dieser Hautveränderungen wird oft verkannt und als „trockene Lippen“ eingeschätzt. Mitunter werden sie auch für einen nichtheilenden Lippenherpes gehalten. Nach einer gewissen, nicht zum Erfolg führenden Feuchtigkeitsbehandlung der Lippen muss an die Diagnose der aktinischen Cheilitis gedacht werden.
Erythroplasie Queyrat
Die Erythroplasie Queyrat ist eine Präkanzerose im Bereich der Schleimhäute und Übergangsschleimhäute (z.B. Mundschleimhaut, Analregion, Penisvorhaut, Vulva). Es handelt sich in der Regel um eine einzelne, erosive, leicht verletzliche Läsion. Der Übergang in ein metastasierendes Karzinom erfolgt schnell. Aufgrund der oft ungünstigen Lokalisation ist eine chirurgische Entfernung häufig leider nicht (vollständig) möglich, dann wird meist auf die Strahlentherapie zurückgegriffen. Da die Erythroplasie Queyrat bevorzugt über das Lymphsystem metastasiert, müssen die nächsten Lymphknotenstationen regelmäßig – besonders bei nicht vollständiger Entfernung der Läsion – auf Tochtergeschwülste untersucht werden.
Nach der Therapie von Präkanzerosen sollten weiterhin engmaschige klinische Kontrolluntersuchungen der Haut erfolgen, da im weiteren Verlauf eine Neuentstehung weiterer Präkanzerosen häufig ist.
Grundsätzlich gilt: Alle nichtheilenden Wunden oder Hautveränderungen sollten einem Dermatologen vorgestellt und abgeklärt werden. Sehr häufig stecken Präkanzerosen dahinter. Eine rechtzeitig eingeleitete Therapie kann den Übergang in einen Hautkrebs verhindern. Die meisten Therapien heutzutage sind nicht invasiv, so dass man Betroffenen u.U. einen operativen Eingriff ersparen kann.
Bösartige Hauttumoren
Basaliom
Das Basalzellkarzinom ist der häufigste Hautkrebs überhaupt. Jährlich nimmt die Zahl der Basaliome rasant zu. Sie entstehen auf chronisch sonnenexponierter Haut, d.h. bevorzugt auf den sog. Sonnenterassen, wie Glatze, Stirn, Nase, Wangen und Ohren. Betroffen sind vor allem Menschen mit einem hellen Hauttyp, die leicht einen Sonnenbrand bekommen. Die steigenden Basaliomraten sind wahrscheinlich auf eine Kombination von häufigerer UV-Exposition (Sonne und Solarium), steigenden Freizeit- und Outdoor-Aktivitäten, Veränderungen im Kleidungsstil, zunehmendem Lebensalter und Abnahme der Ozonschicht zurückzuführen.
Basalzellkarzinome können auch durch chemische, krebserregende Substanzen wie z.B. Teer, Arsen oder aber durch Röntgenstrahlen oder Radiotherapie ausgelöst werden. Auch Verbrennungsnarben oder Hautregionen, die durch ständige physikalische Stimulation ununterbrochen entzündet oder irritiert sind, wie durch Haarentfernungen, Reibung oder Druck können Basaliome hervorbringen.
Hat ein Betroffener erst einmal ein Basaliom entwickelt, wird er mit ca. 50%iger Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten fünf Jahre an einem weiteren erkranken. 80% der Basaliome entstehen im Kopf-Halsbereich. Sie können vielgestaltig sein.
Zum Teil imponieren sie als kleines rötliches Knötchen, teils zentral irritiert, krustig oder blutig. Meist gibt es im Randbereich einen perlschnurartigen, leicht glänzenden Randsaum, der mit feinen Gefäßen durchzogen ist. Am Körper sehen die Basaliome meist harmlos wie ein rötlicher, schuppiger Herd aus. Zuweilen treten Basaliome auch pigmentiert auf und können gar ein Melanom imitieren. Normalerweise entwickeln sich Basalzellkarzinome langsam, aber stetig. Bleiben sie unbehandelt, können sie sehr destruktiv wachsen, tiefere Gewebsschichten erreichen und auch zu kosmetischer Beeinträchtigung führen. Basaliome metastasieren nie.
Die Therapieform des Basalioms richtet sich nach Lokalisation, Größe und Typ des Basalioms. Optionen sind die chirurgische Exzision mit feingeweblicher Untersuchung, aber auch immer mehr setzen sich die PDT und lokale Chemotherapie durch. Während knotige und destruierend wachsende Tumoren eher operativ entfernt werden müssen, lassen sich die flachen, ekzemartigen Basaliome meist sehr gut mittels photodynamischer Therapie behandeln. Der Vorteil dann ist, dass man den Tumor narbenfrei entfernen kann.
Spinaliom
Das Plattenepithelkarzinom der Haut ist ein bösartiger, lokal zerstörend wachsender Tumor, der nicht sehr häufig metastasiert. Bei ca. fünf Prozent der Betroffenen kommt es zu einer Metastasierung, wobei nahezu immer die regionären, nahe gelegenen Lymphknoten zuerst befallen werden.
Nach dem Basaliom ist es der zweithäufigste maligne Hauttumor. Er tritt überwiegend im Gesicht auf und findet sich bei Männern häufiger als bei Frauen. Auslösende Faktoren sind chronische UV-Belastung und eine genetische Disposition zu lichtempfindlicher Haut.
Im Unterschied zum Basaliom beginnt das Tumorwachstum des Spinalioms meist auf dem Boden vorbestehender Präkanzerosen. Die häufigste Präkanzerose des Spinalioms ist die aktinische Keratose. Jedoch können auch aus anderen Präkanzerosen, wie chronische Röntgenschäden, Verbrennungsnarben und jahrelang andauernde entzündliche Hauterkrankungen Spinaliome wachsen.
Das Bild des Spinalioms ist variabel, in typischen Fällen sind es schmutzigfarbige, derbe Knoten mit einer warzigen und zerklüfteten Oberfläche. In manchen Fällen kann es zur Ausbildung von massiven Krustenauflagerungen oder Geschwüren kommen. Schmerzen und Juckreiz fehlen zumeist, das Wachstum kann oft sehr langsam sein. Für den erfahrenen Dermatologen ist die Diagnose meist aus dem klinischen Bild zu stellen. Jedoch ist zur Diagnosesicherung immer eine feingewebliche Untersuchung zu empfehlen.
Die Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig, wobei meist die klassische Exzision bevorzugt wird. Nichtoperative Verfahren wie die photodynamische Therapie oder die lokale Immuntherapie können auch erwogen werden.
Die Prognose des Spinalioms ist abhängig von der Eindringtiefe, der Lokalisation und Größe des Tumors, aber auch vom Zustand des übrigen Hautorgans. Regelmäßige ärztliche Nachkontrollen sind unbedingt erforderlich.
Melanom
Das maligne Melanom ist der aggressivste und lebensbedrohlichste Hautkrebs. Er entwickelt sich aus den Melanozyten, den pigmentbildenden Zellen. Betroffen sind vor allem Menschen mit hellem Hauttyp. Melanome entstehen anders als Spinaliome und Basaliome eher bei jüngeren Menschen.
Zu den entscheidenden Risikofaktoren für die Melanomentstehung zählen eine große Anzahl von Pigmentmalen, ein heller Hauttyp (I und II), genetische Faktoren sowie UV-Exposition. Heute ist unbestritten, dass häufige Sonnenbrände im Kindesalter das Melanomrisiko deutlich erhöhen.
Bekannt ist, dass Melanome eher in Gebieten mit vielen Sonnenstunden auftreten, so dass die UV-Exposition ein wichtiger Risikofaktor zu sein scheint. Jedoch gibt es auch Anzeichen dafür, dass Haut, die keine regelmäßige Sonnenexposition gewohnt ist, bei intensiver UV-Bestrahlung eine höhere Tendenz zur Melanom-entwicklung zeigt als eine an Sonne gewöhnte Haut. Ausreichend bekannt ist heute auch, dass künstliche UV-Quellen (Solarium) das Melanomrisiko drastisch erhöhen.
Klinisch variieren Melanome zwischen flachem Fleck, Knötchen oder Knoten. Die Farbe reicht von Rot, Braun, Schwarz bis Schattiert. Melanome können an allen Körperstellen auftreten, sowohl an UV-exponierten Arealen, aber auch im Schleimhautbereich (genital, Mundhöhle), an Fußsohlen, unter dem Nagel.
Melanome gehören aufgrund ihrer sehr frühen Metastasierungstendenz über die Blut- und Lymphgefäße zu den bösartigsten Krebsformen überhaupt. Die Heilungsraten hängen sehr wesentlich von der Eindringtiefe des Melanoms zum Zeitpunkt der Entdeckung ab.
Jahrelang fand sich die höchste Melanomrate in Australien. Nach der flächendeckenden Einführung regelmäßiger Hautchecks und Sonnenschutzaufklärungskampagnen konnten verdächtige Pigmentmale früher detektiert und entfernt werden. Therapeutisch müssen Melanome schnellstmöglich operativ entfernt und nachfolgend feingeweblich untersucht werden. Abhängig vom Stadium und Eindringtiefe des Tumors erfolgen dann weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen.
Grundsätzlich sollten Pigmentmale bzw. neu aufgetretene Hauterscheinungen, die sich verändern oder gar bluten oder jucken dringend durch einen Dermatologen abgeklärt werden.
Melanome, die frühzeitig erkannt werden, sind heilbar.
Sonnenverhalten
Bei der Entwicklung der meisten Präkanzerosen und Hautkrebsformen ist das Sonnenverhalten ein entscheidender Risikofaktor. Da dieser Zusammenhang wissenschaftlich belegt werden konnte, sollte man sein eigenes Sonnenverhalten entsprechend ausrichten und auch den Kunden und Patienten wichtige Empfehlungen geben.
Jeder Sonnenbrand auf der Haut, insbesondere im Kindesalter, führen zu einer langfristigen Schädigung bestimmter Hautzellen, die das Hautkrebsrisiko erhöhen. Daher sollten Sonnenbrände in jedem Fall vermieden werden. Empfohlen wird immer ein angemessener Sonnenschutz in Form von Sonnencremes und textilem Schutz. Auch Sonnenbrille und Hut gehören dazu.
Die Entstehung der weißen Hautkrebsformen, d.h. des Basalioms und Spinalioms, wird mit der UV-B-Strahlung in Zusammenhang gebracht. Beim schwarzen Hautkrebs (malignes Melanom) ist der Zusammenhang nicht so eindeutig: Einerseits treten Melanome nicht bevorzugt in UV-exponierten Hautarealen auf und sind in der Häufigkeit nicht direkt mit der kumulativen UV-Dosis korreliert. Andererseits nimmt man an, dass häufige, „überfallartige“ Bestrahlungen und die damit verbundenen Sonnenbrände vor allem im Kleinkindalter das Risiko der Melanom-Entwicklung erhöhen.
Aufgrund der langen Latenzzeit des Hautkrebses kann die Ausdünnung der Ozonschicht nicht die Ursache dafür sein, dass die Zahl der Hautkrebsfälle seit über 30 Jahren stetig ansteigt. Vielmehr besteht kein Zweifel daran, dass intensives Sonnenbaden in Verbindung mit einem veränderten Freizeitverhalten für die derzeitige Zunahme an Hautkrebserkrankungen verantwortlich ist.
Alles spricht dafür, dass nur durch eine individuelle Verhaltensänderung (im Sinne einer Verminderung der kumulierten UV-Dosis) eine weitere Zunahme chronischer UV-Schäden verhindert werden kann.
Hautkrebsvorsorge
Auffällige Hautveränderungen werden in der Regel zunächst mit dem Auflichtmikroskop untersucht.
Es gibt Menschen, die über besonders viele und auffällige Muttermale verfügen oder in deren Familien bereits Hautkrebserkrankungen aufgetreten sind. Diesen „Risikopatienten“ wird die regelmäßige Durchführung einer digitalen Auflichtmikroskopie einschließlich Videodokumentation empfohlen. Mit einer elektronischen Hochleistungs-Digitalkamera werden Muttermale mit mikroskopischer Auflösung fotografiert, archiviert und anschließend im Computer zur Analyse aufbereitet.
Die elektronische Speicherung der Hautveränderungen ermöglicht bei den jährlichen Kontrolluntersuchungen den objektiven und detailgetreuen Vergleich früherer und aktueller Hautbefunde.
Jede optische Veränderung der Muttermale lässt sich dadurch eindeutig erkennen. Bei Menschen, die eine Vielzahl von Muttermalen aufweisen, wird das Übersehen einer Veränderung durch die elektronische Speicherung ausgeschlossen.
Die computergestützte Bildanalyse von auffälligen Muttermalen kann zusätzliche Sicherheit in der Einschätzung geben, ob diese gutartig, zweifelhaft oder bösartig sind. Auch verdächtige Veränderungen solcher Muttermale lassen sich bei Kontrollaufnahmen viel sicherer erfassen, als dieses mit dem menschlichen Auge möglich ist. Aber auch dann, wenn eine krankhafte Veränderung festgestellt wird, hilft die mikroskopisch genaue Diagnose den Umfang einer ambulanten Operation zur Entfernung des Mals besser und sicherer zu planen.
Anstieg von Hautkrebserkrankungen
In den letzten Jahren ist die Zahl der Hautkrebserkrankungen drastisch angestiegen. Die Gründe für diesen Anstieg sind vielfältig:
- Verändertes Freizeitverhalten (z.B. im Freien)
- Verstärkte Sonnenexposition (Solarium)
- Schönheitsideal „gebräunte Haut“
- Höhere UV-Belastung („Ozonloch“)
- Sonstige Umwelteinflüsse
Geschrieben von
Dr. med. Cordula Ahnhudt | Fachärztin für Dermatologie mySkin Haut- und Laserzentrum Mallorca, www.myskin-mallorca.com
